El reporte “Calidad: el desafío a dos años de la Ley de Aborto” presentado por Proyecto Mirar, iniciativa que monitorea el acceso a la interrupción voluntaria y legal del embarazo (IVE/ILE) en Argentina, reune las voces de personas proveedoras de servicios de salud, decisoras, activistas y abogadas de todo el país, así como información cuantitativa de acceso público. A partir de él se relevan cuestiones como que es común que se produzcan demoras innecesarias cuando una persona demanda un aborto, que aún se utilizan procedimientos médicos no recomendados oficialmente, la falta de información fehaciente y respetuosa que se brinda es insuficiente y que el personal de salud que brinda la atención sufre una sobrecarga en sus labores.
El reporte fue coordinado por el Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) e Ibis Reproductive Health. Tiene como objetivo contribuir a poner en agenda una dimensión crítica de la política de aborto a la luz de los estándares internacionales y de la propia Ley 27.610. También da cuenta de la situación actual en materia de calidad de servicios de aborto e identifica tareas pendientes.
¿De qué hablamos cuando hablamos de calidad de atención?
Para que estemos en condiciones de afirmar que el servicio es de calidad deberíamos contar una atención que es eficaz, eficiente, accesible, aceptable y centrada en les pacientes, como así también equitativa y segura. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención eficaz consiste en “prestar una atención basada en las evidencias, que mejore la salud de las personas y las comunidades y tenga en cuenta sus necesidades”.
Una atención eficiente optimiza el uso de los recursos y minimiza los costos. En este caso, la atención para el aborto de calidad también debe ser accesible, esto es “oportuna, asequible, geográficamente accesible y ofrecida en un entorno en que las capacidades y los recursos sean apropiados para las necesidades clínicas”.
En cuanto a lo aceptable, esta debe darse incorporando las preferencias y los valores de las personas usuarias del servicio y las culturas de sus comunidades. Es indispensable que el acceso a la atención para el aborto sea equitativo y que la calidad de la atención no varíe en función de las características personales de quien solicite la atención, como su género, raza, religión, etnia, situación socioeconómica, educación, situación de discapacidad o ubicación geográfica dentro de un país.
Por último, una atención para el aborto de calidad implica que se preste de forma segura y que se reduzcan al mínimo los riesgos y daños para les usuaries del servicio.
Carlota Ramírez, directora del Programa Salud Sexual y Reproductiva, decisora de la Provincia de Buenos Aires, desarma cada una de estas aristas y explica al respecto que “es necesario evaluar distintas dimensiones en lo que respecta a la calidad de la atención.
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La clave del presupuesto
Respecto a la infraestructura y los insumos, según datos de la Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y del Ministerio de Salud (DNSSR), en la escala nacional entre 2020 y septiembre de 2022, el número de instituciones públicas de salud con servicios de IVE/ILE pasó de 907 a 1.437. Es decir que se dio un aumento del 58 por ciento.
En Entre Ríos, entre 2021 y 2022, el número de servicios de IVE/ILE aumentó en un 81 por ciento: pasó de 26 a 40. En CABA, el 100 por ciento de los Centros de Salud y Acción Comunitaria (CESAC) y el 100 por ciento de los hospitales generales de agudos prestan servicios de IVE/ILE. A estos se suman tres hospitales especializados de pediatría y el hospital universitario. En la provincia de Buenos Aires, entre diciembre de 2019 y diciembre de 2021, el número de instituciones públicas de salud con servicios de IVE/ILE pasó de 196 a 494, es decir que se incrementó en un 152 por ciento.
En cuanto al abastecimiento de insumos para la provisión de abortos en los servicios de salud públicos, la política pública desde la aprobación de la ley ha sido es una condición necesaria para mejorar la calidad en la provisión de abortos. Es claro que sin insumos no hay garantía de un aborto seguro.
Según este informe, no fue hasta octubre de 2018 que el misoprostol fue registrado para usos en salud reproductiva en dosis adecuadas. Durante el primer semestre de 2022, desde la DNSSR se distribuyeron 38.229 tratamientos de misoprostol. Durante 2021 se distribuyeron 74.071, cuatro veces más que durante 2020. En 2022 se incorporó la distribución del llamado combipack (mifepristona + misoprostol) ampliando las opciones para el aborto con medicamentos y acercándose a los estándares de calidad internacional. Para el 2023, la perspectiva es continuar con la distribución de ambas drogas.
Otra novedad del 2022 ha sido la puesta en marcha de los procesos de producción de la mifepristona en laboratorios públicos del país, ampliándose y diversificándose de este modo la oferta de las drogas a través de la producción nacional, lo cual se espera mejore el funcionamiento del mercado con un potencial impacto positivo en los precios del insumo.
El conocimiento es poder
Otros de los aspectos al que se le ha dado central importancia desde las políticas públicas a partir de la sanción de la ley tiene que ver con la disponibilidad de información sobre distintos aspectos: los días y horarios de consulta por IVE/ILE en cada servicio, los mecanismos administrativos para acceder a los turnos, los tiempos de espera para la atención, la resolución en el mismo efector donde se realiza la consulta y/o los mecanismos para articular con otros efectores. También los pasos clínicos que se establecen para dar respuesta a la solicitud de un aborto en el menor tiempo posible. En ese sentido, el trabajo gira en torno a mejorar las dimensiones espaciales y temporales del acceso para resolver los abortos con la menor cantidad de prácticas y visitas posible, así como la anticoncepción postaborto como parte del continuum de atención del aborto.
Al respecto, referentas y promotoras de salud dan cuenta de que la difusión masiva aún es ineficiente. Faltan campañas en redes sociales, televisión, radios y vía pública. Teniendo en cuenta que en distintos lugares del país, especialmente en los que el acceso a internet es escaso, también se debería contar con carteles y folletería para que la información sea clara y accesible.
Sumado a ello, las rutas de atención poco claras agregan una dificultad. Es sabido que el sistema de salud cuenta con burocracias agotadoras y más aun cuando se trata de situaciones que requieren de atención urgente. En distintos lugares del país se observan problemas de coordinación entre lo administrativo y la práctica médica que en ocasiones tiene que ver con falta de capacitación del personal administrativo y falta de efectores locales. En otros sitos tiene que ver con personal médico que hace un mal uso de la objeción de conciencia. Al respecto, Carlota Ramírez indica: “Incluso dentro de un mismo establecimiento no hay circuito, no hay redes de atención, dentro de un hospital los equipos no dialogan y el servicio está organizado en la lógica médica de las especialidades. O sea que es esencial que la atención sea integral y esto aún no es un hecho. Para ello, la formación de recursos humanos se hace indispensable”.
El informe del Proyecto Mirar detalla que las capacitaciones virtuales, asistencias técnicas in situ y on-line, así como la incorporación del tema del aborto en las residencias médicas han crecido al ritmo de la legalización. El fortalecimiento de los equipos y el desarrollo de sus habilidades técnicas, así como la sensibilización sobre los aspectos legales, éticos y sociales del aborto es parte de una estrategia dirigida a ampliar el acceso y mejorar la calidad de la atención. Es una tarea continua y compleja porque la construcción de equipos empáticos y competentes requiere la deconstrucción de ideas, mitos y prejuicios de larga data.
Sonia Ariza, abogada y asesora legal de la DNSSR, destaca que “hubo capacitaciones amplias para todo el personal del sistema de salud público, que entiende ahora que existe un derecho, que reconoce la generalidad y las capacitaciones más enfocadas en quienes están en la provisión del servicio, así como también capacitaciones de equipos especializados en segundo trimestre o especializados en cierto tipo de prácticas que se requieren para los casos más difíciles”.
Quienes prestan los servicios hacen énfasis en la necesidad de una formación en IVE/ILE para residentes de gineco-obstetricia, de médiques generalistas y de otres profesionales de la salud para que las prácticas sean el reflejo de la ley. El trabajo interdisciplinario resulta primordial.
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Que la objeción de conciencia no nuble la empatía
Si bien la Ley 27.610 reconoce la objeción de conciencia como un derecho de les profesionales que intervienen directamente en la interrupción del embarazo, en la provisión de los servicios juega un papel clave a la hora de dar o no una apropiada respuesta a la persona que consulta por un aborto. Cuando hablamos de que las objeciones no se ajustan a la ley, es porque suelen relacionarse con, por ejemplo, personal administrativo que obstaculiza o demora la recepción o la reserva de turnos. En ese sentido, estas experiencias interpersonales negativas pueden ser un obstáculo para el acceso y debilitan la calidad de atención cuando la persona que requiere acceder a un aborto no encuentra consejería adecuada para guiarse.
Profesionales de la salud y referentas dan cuenta de que la calidad también disminuye cuando se producen dilaciones en la atención sobre todo en la derivación a otro servicio para resolver el aborto o se interrumpe la atención integral y continua de las personas usuarias antes o después de realizar un aborto. Por ejemplo, suele suceder en algunas provincias que la mayoría de los ginecólogos son objetores de conciencia pero derivan la atención a los médicos generalistas. En ese caso, el procedimiento de objeción se ajusta al marco de la ley ya que no entorpece las atenciones. Es decir, realizan las consejerías y derivaciones correspondientes solo que no realizan el procedimiento médico de indicación de misoprostol.
Si bien en estos años hubo un incremento en la cantidad de servicios de salud que realizan IVE/ILE (un 58 por ciento en el último año y medio), la cantidad de servicios sigue siendo exiguo. El comportamiento que se observa entre oferta y acceso efectivo no es lineal y puede explicarse por la heterogeneidad de las jurisdicciones: en algunas el acceso está concentrado en pocas instituciones que garantizan muchas prácticas de IVE/ILE, mientras que en otras la oferta está distribuida en múltiples instituciones. Esta discordancia entre oferta y demanda desemboca en una sobrecarga laboral y emocional de los equipos de salud que sí garantizan el acceso a la atención. Este efecto es más acentuado aún en aquellos equipos que garantizan la ILE durante el segundo trimestre de gestación, que son muchos menos que los que responden al aborto del primer trimestre o segundo trimestre inicial. Una vez más, la atención integral e interdisciplinaria resulta un valor fundamental para la atención de calidad no sólo de les pacientes sino también de les profesionales de la salud que constituyen un capital humano indispensable.
Mejoras como parte de la agenda
Si bien los números arrojan muestras de que se ha avanzado en cuanto a la provisión de insumos, equipamiento, capacitaciones y se registró un aumento del número de equipos y de servicios de salud que garantizan las prácticas de IVE/ILE, es necesario reconocer que la clave para mejorar la calidad en la provisión de abortos está en el mejoramiento fino del conjunto de procedimientos necesarios que garanticen plenamente el derecho a decidir.
La perspectiva de las personas usuarias y de todo el personal de salud, así como fomentar la atención y capacitación integral, es sustancial articular estrategias para ampliar el acceso, erradicar las prácticas no recomendadas, potenciar las buenas y lograr una fuerte articulación con las organizaciones territoriales.
Las respuestas que se les dan a les usuaries deben llegar a elles en tiempo y forma, con respeto y ajuste a cada geografía y cultura, de manera clara y empática para que la ley que fue posible gracias al esfuerzo de las luchas feministas de tantos años sea plena y efectiva.
